LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA _ Proyecto Final
TEMA:
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA
Samantha Gabriela Acuña Tejena1, Daniela Lizbeth Giler Cantos2, Jorge Cañarte Alcívar3
1 Estudiante de la Escuela de Medicina, Facultad Ciencias de la Salud, Universidad Técnica de Manabí
2 Estudiante de la Escuela de Medicina, Facultad Ciencias de la Salud, Universidad Técnica de Manabí
3 Docente de la Escuela de Medicina, Facultad Ciencias de la Salud, Universidad Técnica de Manabí.
RESUMEN:
El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad crónica, sistémica y autoinmune, de origen incierto, caracterizado por la producción de autoanticuerpos que actúan en contra del propio organismo, generando patologías asociadas por el daño provocado a otros tejidos, La metodología a emplear para el desarrollo de este escrito será con fines investigativos, en cuanto al propósito de su creación, se busca crear una fuente informativa estructurada sobre la enfermedad, fisiopatología, tratamiento y actualidad basándose en la suma de información de diversas fuentes como Lilacs, Redalyc, Scielo y Pubmed. Esta enfermedad autoinmune está caracterizada por afectar a diversos órganos, lo que trae consigo diversidad de manifestaciones clínicas y un nivel de mortalidad alto. Los estudios a revisar y analizar mostraran los resultados de las respuestas que el organismo puede mostrar ante la afección del LES.
Palabras clave: autoanticuerpos antinucleares, lupus eritematoso sistémico, anti-sm, anti-adn, anti-RNP.
ABSTRACT:
Systemic lupus erythematosus (SLE) is a chronic systemic and autoimmune disease of uncertain origin, characterized by the production of autoantibodies that act against the body itself, presenting pathologies associated with the damage caused to other tissues. The methodology to be used for The development of this writing will be for research purposes, regarding the purpose of its creation, it seeks to create a structured information source on the disease, pathophysiology, treatment and current affairs expanded in the sum of information from various sources such as Lilacs, Redalyc, Scielo and published. This autoimmune disease is characterized by affecting various organs, which brings with it a diversity of clinical manifestations and a high level of mortality. The studies to be reviewed and analyzed will show the results of the responses that the organism can show to the condition of SLE and the elements involved.
Keywords: antinuclear autoantibodies, systemic lupus erythematosus, anti-sm, anti-dna, a
nti-RNP.
INTRODUCCIÓN:
El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad crónica, sistémica y autoinmune. caracterizado por una mayor producción de autoanticuerpos que desencadenan el proceso inflamatorio, con presencia característica de : autoanticuerpos antinucleares (AAN), anti-ADN, anti-RNP y anti-SM, siendo estos elementos los vistos como responsables de las alteraciones propias de la enfermedad, ya que al actuar en contra de los componentes nucleares de las células, ataca al propio organismo por lo que es común el daño a diferentes tejidos u órganos como la piel, riñones y articulaciones, destacando el compromiso renal. El Lupus mayormente llega a afectar a la mujer, y de manera general tiene alteraciones variadas que más adelante en el desarrollo del escrito se describirán. (1)(2)
Basándose en una perspectiva histórica, esta enfermedad ha sido conocida hace muchos siglos, y con ello ha sufrido muchas variaciones, lo cual no ha permitido que en la actualidad se tenga noción de sus componentes alterados, siendo su causa aún idiopática, sin certeza de que sea genéticas, ambiental u hormonal. Sin embargo, su medicación fue descubierta en el año 1894, con la ejecución de la quinina, y años después la conjunción del alcaloide con el salicilatos, daría una respuesta aún más favorable; sin embargo, su tratamiento sigue siendo complejo al no tener una etiología fija. Ahora bien, si avanzamos hasta el año 1948, se encontrará un avance que marcaría un antes y un después para esta enfermedad, el descubrimiento de la célula LE, el cual es el elemento de mayor índole en la afección. (2) (8)
CAUSAS
El LES es de causa idiopática pero dentro de las posibles causas resultantes destacan el componente genético y los factores ambientales, basándonos en lo argumentado por E. Mejia y M. Galindo, podemos decir :
Componente genético: Si bien la importancia de los genes con la enfermedad es un dato indiscutible, al ser la mayoría de las afectadas con LES familiar de alguien que también lo padezca no es no es un determinante por sí mismo. Gracias a estudios se han podido determinar algunos de los genes y biomarcadores genéticos implicados en la enfermedad, tales como los genes SNP Funcional PTPN22, HLA de clase II como el DRB1 0301 (DR3) DRB1 1503, DRB1 1501 (DR2) en caucásicos, DRB1 1501 en orientales o DRB1 08 en hispanos, generalmente las manifestaciones autoinmunes son resultado del polimorfismo de estos, al verse implicados en la producción de autoanticuerpos. También se han identificado locus que promueven lupus en ratones, se designan Sle1, Sle2 y Sle3, los cuales también influenciaron en la reacción del sistema inmune a los autoantígenos.
Factores ambientales: Se a demostrado que la exposición a luz solar es relacionada con la adquisición de LES, ya que la luz ultravioleta puede alterar la estructura del DNA de células epidérmicas y aumentar su antigenicidad, e inducir apoptosis de los queratinocitos liberando gran cantidad de antígenos; los cuales pueden ser observados a través de inmunofluorescencia; dicha liberación daría lugar a manifestaciones cutáneas, características de la enfermedad
Otros:
Las hormonas, juegan un papel en las enfermedades autoinmunes a través del eje inmuno-neuro-endocrino, en el LES al ser una enfermedad con predominio femenino indica la influencia de hormonas femeninas como el estrógeno y progesterona; en especial de la primera al participar en el proceso de desarrollo y maduración de los linfocitos B; presentándose en la mayoría de casos un estado hiperestrogénico e hiperprolactinemico junto a anormalidades en el metabolismo de andrógenos y estrógeno. (11)
Los Fármacos, pueden llegar a inducir la formación de una variante, llamada lupus farmacológico, principalmente fármacos como quinidina, procainamida e hidralazina, en general fármacos que inducen a la formación de anticuerpos, al ser inhibidores de ADN. El mecanismo de cómo estos fármacos producen LE todavía es incierto, presentando hipótesis variadas. (18)
FISIOPATOLOGÍA
Los factores ambientales indicados inciden en la célula, dañando su ADN de forma que las células sufran una muerte celular (apoptosis), en consecuencia, los elementos internos de la célula, tanto del citoplasma como del núcleo, ADN, histonas y proteínas, pasan al espacio extracelular e incluso al torrente circulatorio, haciendo que las células plasmáticas reconocerán estás partículas como antígenos, es decir, como si fueran elementos ajenos que deben ser atacados por anticuerpos.
Si añadimos que el organismo es menos efectivo eliminando estos autoantígenos circulantes o cuerpos apoptóticos, habrá más elementos que serán reconocidos como extraños por las células inmunes y empezarán a producir más autoanticuerpos. Los anticuerpos en condiciones normales se unen a agentes infecciosos tóxicos externos, pero en el caso del Lupus se unen a estas moléculas o partículas del propio organismo y como consecuencia, se forman inmunocomplejos o complejos antígeno-anticuerpo que circularán por la sangre y acabarán depositando en capilares de la piel, articulación, riñones, corazón y muchos otros tejidos. Esto atrae otra vez a más células del sistema inmunitario y se activa el sistema del complemento que dará lugar a una reacción inflamatoria en los tejidos afectados, dando origen a los síntomas del Lupus.. Estas lesiones causadas por los inmunocomplejos antígenos – anticuerpos se llaman reacción de hipersensibilidad tipo III. A su vez, durante este proceso en muchas ocasiones también aparecen anticuerpos contra otras estructuras, como eritrocitos, leucocitos o células fagocitarias, para su destrucción y así generar más síntomas.
ANA (ANTICUERPOS ANTINUCLEARES)
Son inmunoglobulinas que reaccionan contra diferentes componentes autólogos nucleares y citoplásmicos pueden estar presentes en la circulación de todos los individuos, pero sólo se detectan, mediante las técnicas disponibles, cuando su concentración sobrepasa el valor sérico normal. Para poder ser visualizados en el microscopio se hace uso de la Inmunofluorescencia indirecta (IFI) aunque esta sólo traduce, aunque de forma imperfecta, la estructura y ubicación celular del antígeno al que va dirigido el anticuerpo. Su manifestación en valores altos por sí mismos no es correlación directa a una enfermedad. Pueden ser clasificados en 3 tipos: (4)
Tipo 1. Está presente en todos los individuos a títulos relativamente bajos y forman parte del repertorio de los ANA naturales, más generales, no asociados a manifestaciones clínicas, codificados por genes de la línea terminal, auto como célula fagocítica.
Tipo 2. Se producen como resultado de procesos infecciosos. No asociados a enfermedades autoinmunes, de alta avidez, Reconocen componentes ubicuos (ADN, fosfolípidos, etc.)
Tipo 3. es el de los ANA autoinmunes, los cuales reflejan la pérdida de la tolerancia inmunológica, son de alta avidez también reconocen componentes ubicuos y su origen es multifactorial.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Como síntomas generales se puede presentar la fatiga, el malestar general, la fiebre, la anorexia, artralgias, alopecia y el Fenómeno de Raynaud son hallados con elevada frecuencia; tanto como síntomas iniciales de la enfermedad o como complicaciones de ésta. La fatiga merece una mención especial debido a que es un síntoma muy incapacitante que está ligado a un trastorno depresivo y se presenta de forma independiente de las manifestaciones clínicas o serológicas. Basándonos en lo estipulado por E. Rabadán en la revista Medicine Vol. 13 Núm. 31 (15) de una forma más específica pueden existir manifestaciones del tipo:
Mucocutáneas: Las segundas más comunes en el LES; después de las generales, pueden ser específicas o no específicas dependiendo de la presencia o ausencia de dermatitis de unión dermoepidérmica, siendo las específicas asociadas a LES y las no específicas a otras patologías
Musculoesqueléticas: se presentan afecciones como: artritis; produciendo deformidades como resultado de laxitud ligamentosa o de cápsula articular, muy común son los dedos en “cuello de cisne” y pulgar en “z”. Necrosis Avascular: poco común, aumento de presión dentro del hueso por reducción de flujo sanguíneo, en LES es resultado de consumo de esteroides. Miositis: poco común, afecta a la parte más proximal de las articulaciones superiores, se lo asocia con anticuerpos antirribonucleoproteína (RNP).
Renales: 40% de los pacientes la presentan, siendo una significativa causa de morbimortalidad, es muy variable se puede presentar proteinuria, la microhematuria, los cilindros renales, la insuficiencia renal o la hipertensión arterial. Es conocida como Nefritis Lúpica (NL), hay afección glomerular o tubulointersticial, puede generar un aumento de de anti-DNA y disminución del complemento, se asociándose habitualmente a manifestaciones hematológicas, cutáneas, pleuro pulmonares y neurológicas.
Hematológicas: Se presentan manifestaciones variadas de citopenias como: anemias ( hemolítica autoinmune, de trastorno crónico, microangiopática, por insuficiencia renal), es importante considerar además el potencial efecto inmunosupresor y de toxicidad medular de fármacos como metotrexato, azatioprina, ciclofosfamida y micofenolato mofetilo, habitualmente empleados para control de la patología. leucopenias, linfopenia
Neuropsiquiátricas: El lupus puede afectar el SNC, SNP y SNA, provoca inflamación de los nervios o del tejido que lo rodea, incluso afectar directamente a la barrera hematoencefálica permitiendo que los anticuerpos lleguen al SN, dentro de los posibles trastornos estan: enfermedad vascular cerebral, las crisis comiciales, disfunción cognitiva, cefalea, trastornos del estado de ánimo.
Pleuropulmonares: Afecta a cualquier componente del aparato respiratorio (Vías superiores, inferiores, parénquima, vasculatura, musculatura, pleura), siendo la pleuritis y el derrame pleural los más frecuentes, con síntomas como disnea, tos, dolor torácico, infiltración pulmonar e hipoxemia. El análisis del líquido pleural permite realizar el diagnóstico diferencial, entre otras patologías.
Cardiovasculares: incluyen enfermedad pericárdica y miocárdica, cardiopatía isquémica, alteraciones de la conducción y enfermedad valvular. La enfermedad coronaria y el infarto agudo de miocardio son frecuentes en los pacientes con LES y su patogenia es multifactorial:
Digestivas: Son de expresión clínica inespecífica y relacionada a tratamiento farmacológico, la mayoría de los pacientes presentan dolor abdominal, náuseas y dispepsia, trastornos como peritonitis, hepatitis, hígado graso, colangitis biliar primaria, hiperplasia nodular regenerativa y síndrome de Budd-Chiari
Oftalmológicas: raras y variadas, se pueden presentar en un 8% de los pacientes, tales como: queratoconjuntivitis sicca, la uveítis, la escleritis y la neuritis óptica.
EPIDEMIOLOGÍA
El lupus eritematoso sistémico es una afección crónica, la cual cuenta con varios factores de riesgo que pueden llegar a aumentar la frecuencia de la rehabilitación en los pacientes; entre aquello factores se pueden rescatar, la exposición solar, las situaciones de estrés, intervenciones quirúrgicas y en algunos casos, las infecciones, también está el embarazo y la toma de anticonceptivos orales. De todos los factores ya mencionados, el más común son las infecciones y algunos accidentes o afecciones neurológicas. (2)
El nombre dado a esta enfermedad se asocia al rostro inflamado de las personas infectadas, el cual les da una similitud con la cara arañada de un lobo, que presenta en la nariz y las mejillas un eritema malar con forma de alas de mariposa. Y fue reconocida por primera vez como enfermedad en la Edad Media por las manifestaciones dermatológicas. Además, su nombre como tal se lo atribuye a Rogerius en el siglo XII, quien lo usaría para describir el eritema malar clásico. También se le otorga un reconocimiento a Móric Kaposi, quien en 1872, presenta la manifestación sistémica de la enfermedad y en 1948, las células del lupus eritematoso. (2)
Ahora bien, en cuanto a la presentación del LES en la población y sus características, se pueden rescatar los siguientes datos:
Su causa aún no ha sido determinada, es decir que, podría asociarse tanto con problemas ambientales como genéticos y hormonales. (10)
Suele afectar en mayor porcentaje a las mujeres, dado a las hormonas que ellas producen, en especial durante su edad fértil (cerca de los 20 años, hasta antes de los 30), cuando los niveles de estrógeno suelen ser muy elevados.
En cuanto a su presencia en una raza predominante, se ha detectado que esta enfermedad prevalece entre la población de origen asiatico, afroamericano, afrocaribeño e hispánico que entre los caucásicos.
Alrededor de cinco millones de personas en el mundo presentan esta enfermedad y cada año son diagnosticados más de 100 000 nuevos casos; incluso es considerada más frecuente que la leucemia. (2)
Ecuador superaría ampliamente la cifra de 20 mil pacientes infectados con la mencionada patología.
No se ha demostrado que algún gen o grupo de genes cause esta afección, sin embargo esta enfermedad suele presentarse en determinadas familias, es decir, que si uno de los gametos llegase a padecer de Lupus habría mayor probabilidad de que un próximo gameto llegue a desarrollar dicha patología. (9)
TRATAMIENTO.
En cuanto al tratamiento del lupus eritematoso sistémico, este se da a base de glucocorticoides, antipalúdicos e inmunosupresores convencionales, como por ejemplo el ciclosporina, ciclofosfamida y leflunomida, metotrexato y azatioprina.
Sin embargo, existe un agente biológico aceptado para el tratamiento del LES:
El belimumab: es un anticuerpo monoclonal humano de IgG2.
Y en la actualidad se siguen en desarrollo otros métodos, como lo son:
Los factores del complemento
Los receptores de inmunoglobulinas o determinadas secuencias peptídicas derivadas de los autoanticuerpos utilizados para el diseño de vacunas específicas. (2)
También presentan a los esteroides como una alternativa para ayudar a reducir el dolor y la inflamación, los cuales actuarán para la disminución de la actividad de glóbulos blancos hiperactivos.
No obstante, será el patrón y la gravedad de la enfermedad del paciente la que determine el tratamiento a seguir, pero por lo general se presentan las siguientes alternativas:
Medidas Higiénico Sanitarias: Son medidas básicas que cada paciente debería aplicar, como evitar el consumo de tabaco, al igual que las situaciones de estrés, usar protector solar, entre otras.
Farmacoterapia: Al no tener un tratamiento definitivo para el LES, se deben optar por tratamientos flexibles, capaces de adaptarse a la situación de cada individuo; los tratamientos más comunes son los antiinflamatorios no esteroideos glucocorticoides, antipalúdicos, inmunosupresores y, más recientemente, las terapias biológicas.
Terapias Biológicas: En este grupo entra el ya mencionado agente biológico que ha sido aceptado para el tratamiento contra el LES, el BELIMUMAB, demostrando su eficacia y seguridad en ensayos clínicos. Y también se cuenta con otro anticuerpo monoclonal, el RITUXIMAB, se une específicamente al antígeno CD20, expresado principalmente por los linfocitos B, y promueve la depleción mediante la citotoxicidad mediada por anticuerpos y por el complemento.
Tratamientos Emergentes: Este se centra en el estudio y evaluación de tratamientos dirigidos a las dianas moleculares, las cuales son claves en la patogenicidad del LES.
Tratamientos Adyuvantes: Esta toma como opción el uso del ácido acetilsalicílico en dosis bajas, calcio y vitamina D, bisfosfonatos, estatinas y antihipertensivos, pero se tendría que realizar y estimar los riesgos asociados a esta acción. (9)
CONCLUSIÓN.
El lupus eritematoso sistémico es una enfermedad autoinmune y de índice crónico, que, al no tener claro su origen, de cierto modo complica el desarrollo para un tratamiento contra ella, además de que su sintomatología causa dolor y dificultad para la vida de una persona. Se ha vuelto tan poderosa que incluso en los últimos años se sigue reportando un gran incremento de casos.
Este escrito ha cumplido con el objetivo de informar acerca de las características, fisiopatología, sintomatología y tratamientos del LES, mostrando consigo cómo los organismos reaccionan ante aquella afección. En cuanto a sus manifestaciones clínicas, se puede detectar mayor riesgo dependiendo del lugar donde se encuentra concentrado el lupus, es decir, que su lugar puede determinar la gravedad de la situación y su nivel de mortalidad, algunos de los presentan alteraciones en otros órganos, como problemas cardiacos.
Actualmente no se encuentra un tratamiento fijo para combatir el LES, sin embargo con el desarrollo de la ciencia y tecnología se estima un desarrollo rápido y positivo para la creación de sus medicamentos, ya hay bases, pero el camino para la aceptación y respuesta efectiva de un organismos ante el fármaco suele ser largo y complicado.
Para finiquitar, se espera que con un pronóstico mejorado en años y nuevas estrategias de abordaje contra el lupus eritematoso sistémico y su desarrollo en tratamientos efectivos puedan mejorar la calidad de vida de los afectados, disminuyendo así el índice global de padecimientos.
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